Hay dos beneficios de lentes de contacto dentro de su plan de visión, y casi todo el mundo usa siempre el más pequeño. El beneficio electivo le da una asignación, normalmente $150. El beneficio médicamente necesario cubre los lentes por completo. Cuál le corresponde es una determinación clínica, y los pacientes que califican con frecuencia no tienen idea.
Esto no es un truco ni un vacío legal. Es una categoría definida con criterios publicados, y esos criterios son más alcanzables de lo que la gente supone.
Los umbrales son numéricos y están publicados
Los planes de visión ponen sus criterios clínicos por escrito. Las cifras de abajo son los criterios publicados de Davis Vision. Otros planes los redactan distinto, pero la forma es consistente en toda la industria.
Anisometropía: diferencia entre sus dos ojos
Califica cuando la diferencia de graduación entre el ojo derecho y el izquierdo es de 3.00 dioptrías o más en cualquier meridiano.
Este es el que más se pasa por alto. Un ojo derecho en −1.75 y uno izquierdo en −5.00 son 3.25 dioptrías de diferencia. Con anteojos eso produce imágenes de tamaños distintos que el cerebro tiene que reconciliar; con lentes de contacto eso desaparece en buena medida. Ese es el argumento clínico, y por eso existe la categoría.
Ametropía alta: una graduación fuerte
Califica cuando la graduación en anteojos es de −8.00 dioptrías o más fuerte, o +8.00 o más fuerte, junto con:
- agudeza visual mejor corregida con anteojos de 20/40 o peor en cualquiera de los dos ojos, y
- una mejora de dos líneas o más en la cartilla con lentes de contacto
Esa prueba de dos líneas importa. No basta con tener una graduación fuerte: los lentes tienen que hacer algo que los anteojos demostrablemente no pueden. Su doctor lo mide durante la adaptación, y esa es una de las razones por las que la determinación tiene que ocurrir en la consulta.
Astigmatismo irregular
Califica con 2.00 dioptrías de astigmatismo en cualquiera de los dos ojos, con los meridianos principales separados por menos de 90 grados.
Queratocono
Califica con el diagnóstico. Documentación esperada: topografía, OCT o mapeo corneal — se prefiere la topografía — más queratometría.
Afaquia y aniridia
La afaquia — ausencia del cristalino natural, normalmente después de cirugía de cataratas — califica. Para los afiliados de Medicare, la cobertura corre bajo la Determinación de Cobertura Local L33793 en lugar del plan de visión. La aniridia, el desarrollo incompleto o la ausencia del iris, también califica.
VSP lo redacta distinto, y de forma más abierta
VSP cubre los lentes por completo, menos los copagos aplicables, cuando se recetan por:
- Después de cirugía de cataratas
- Problemas visuales extremos que no se pueden corregir con anteojos
- Ciertas condiciones de anisometropía
- Ciertas condiciones de queratocono
Note la ausencia de números. “Ciertas condiciones de” deja el juicio en manos del doctor, y eso corta para los dos lados: hay espacio para argumentar el caso y hay espacio para que el reclamo se cuestione. La documentación es lo que lo resuelve.
EyeMed paga los lentes médicamente necesarios por completo dentro de la red y reembolsa hasta $210 fuera de la red, frente a $150 por lentes electivos.
Por qué tan poca gente que califica lo reclama
El paciente no sabe que la categoría existe. Nadie llega a un examen de la vista preguntando si su anisometropía alcanza un umbral dióptrico.
Tiene que decidirse en la consulta. La determinación la hace y la documenta el doctor en el momento del servicio, junto con las mediciones que la respaldan. No se puede agregar después a un reclamo ya presentado como electivo. Si se da cuenta tres semanas más tarde, ya lo perdió para ese periodo.
Muchas veces se requiere autorización previa, lo que significa que el consultorio tiene que enviar documentación y esperar antes de entregar los lentes. Eso es fricción, y la fricción se salta cuando nadie pregunta.
Qué hacer
- Mire su propia receta antes de la cita. Si los dos ojos difieren en 3.00 dioptrías o más, o cualquiera pasa de ±8.00, dígalo.
- Dígalo en voz alta al principio del examen, no en el mostrador al final. “¿Cumplo los criterios para lentes de contacto médicamente necesarios?” es una pregunta normal y su doctor sabrá la respuesta de inmediato.
- Si tiene queratocono, pregunte si la topografía está en su expediente. Esa es la documentación que el plan quiere.
- Pregunte si va por el plan de visión o por el plan médico. Algunas condiciones se enrutan distinto y eso cambia lo que usted paga.
- Si no califica, vuelva a acumular los ahorros ordinarios: la asignación electiva, un reembolso del fabricante y dinero antes de impuestos.
La diferencia entre los dos beneficios, en una adaptación de lentes especiales, llega a varios cientos de dólares al año. Vale una pregunta.
Los criterios clínicos varían entre planes. Los umbrales numéricos de arriba son los criterios publicados de Davis Vision y las condiciones descriptivas son el texto del plan de VSP; su propio plan puede fijarlos distinto. Si usted los cumple es una determinación clínica que hace su optometrista, no algo que se pueda establecer desde un artículo. Revisado por la Dra. Teresita Bollar, OD.
